Consentimiento Informado [2]

Yo, [NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE], con DNI/NIE/Pasaporte [NÚMERO DE DOCUMENTO], declaro haber sido informado/a y consiento expresamente:

1. EMISIÓN DE PRESCRIPCIÓN ELECTRÓNICA
Si tras la evaluación médica el médico considera apropiado un tratamiento, este será prescrito mediante el sistema de receta electrónica privada, conforme al Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación.

2. PRESCRIPTOR
El médico que firme la prescripción electrónica será un médico colegiado en España, identificado en el documento de la receta con su nombre, apellidos y número de colegiación.

3. INFORMACIÓN ASOCIADA A LA RECETA
La receta electrónica contendrá los datos legalmente exigidos por el RD 1718/2010:
- Datos identificativos del paciente (nombre, apellidos, DNI/NIE).
- Datos del medicamento prescrito.
- Pauta posológica.
- Duración del tratamiento.
- Firma electrónica del prescriptor.

4. DISPENSACIÓN
La receta podrá ser dispensada en cualquier farmacia adherida al sistema de receta electrónica privada. 

5. TRATAMIENTO DE DATOS PARA LA RECETA
- Responsable: SALITUDINE, S.L. (NUA[GEN]) — CIF B02955300 — Calle Jerónimo de Monsoriu, 62, 46022 Valencia — team@nuagen.es
- Finalidad: gestión de la prescripción médica y emisión de la receta electrónica.
- Bases legales: ejecución de contrato (Art. 6.1.b RGPD) + asistencia sanitaria por profesional sujeto a secreto (Art. 9.2.h RGPD).
- Destinatarios: farmacias adheridas al sistema y proveedor técnico de receta electrónica.
- Transferencias internacionales: no se prevén transferencias fuera del EEE para los datos asociados a la prescripción.
- Plazo de conservación: mínimo 5 años desde la última asistencia (Art. 17 Ley 41/2002).
- Derechos: ARCO + limitación + portabilidad + retirada del consentimiento + reclamación AEPD (www.aepd.es). Contacto: team@nuagen.es.

6. REVOCACIÓN
Puedo retirar este consentimiento en cualquier momento mediante comunicación escrita a team@nuagen.es. La retirada no afectará a la solicitud del tratamiento previo ni a las obligaciones de conservación de la historia clínica establecidas por el Art. 17 Ley 41/2002.

[NOMBRE Y APELLIDOS] — [DNI/NIE/PASAPORTE] — [FIRMA ELECTRÓNICA] — [FECHA]