Consentimiento Informado [1]

Yo, [NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE], con DNI/NIE/Pasaporte [NÚMERO DE DOCUMENTO], en pleno uso de mis facultades, declaro:

1. INFORMACIÓN RECIBIDA
He sido informado/a de manera clara y comprensible sobre:

a) NATURALEZA DEL SERVICIO: NUA[GEN] (SALITUDINE, S.L.) ofrece un servicio de telemedicina asincrónica especializado en alopecia androgénica masculina. Esto significa:
- La evaluación se realiza mediante la información que aporto en este formulario y las fotografías que adjunto.
- NO existe consulta presencial ni videollamada.
- Mi caso es revisado individualmente por un médico colegiado en España.
- El plazo estimado de respuesta es de 24 a 48 horas laborables.
- Si mi caso es apto, recibiré una prescripción electrónica vía sistema de receta electrónica privada.
- Si mi caso requiere evaluación adicional o no es adecuado para tratamiento asincrónico, se me informará y orientará.

b) ALTERNATIVAS AL SERVICIO: Existen alternativas a la telemedicina asincrónica:
- Consulta presencial con dermatólogo o médico especialista.
- Consulta médica por videollamada (telemedicina sincrónica).
- Atención por mi médico de cabecera del sistema público.
Reconozco haber sido informado/a de estas alternativas.

c) NATURALEZA DE LOS TRATAMIENTOS QUE PUEDEN PRESCRIBIRSE: Los tratamientos médicos para la alopecia androgénica que pueden prescribirse en este servicio:
- Tienen evidencia científica respaldada por la AEMPS y agencias regulatorias internacionales.
- Requieren administración prolongada (típicamente meses o años).
- No actúan inmediatamente; los primeros resultados visibles suelen aparecer entre los 3 y 6 meses de tratamiento continuado.
- Si se interrumpen, los efectos suelen revertirse progresivamente.

d) RIESGOS Y EFECTOS SECUNDARIOS POTENCIALES: He sido informado/a de que los tratamientos para la alopecia androgénica pueden producir efectos secundarios. Aunque cada tratamiento concreto tiene su propio perfil de riesgos, los más relevantes pueden incluir:
- Efectos cutáneos locales (irritación, prurito, dermatitis).
- Efectos sobre la función sexual (disminución de libido, disfunción eréctil, alteraciones eyaculatorias) — generalmente reversibles tras la suspensión.
- Alteraciones del estado de ánimo en casos infrecuentes.
- Alteraciones de parámetros analíticos hepáticos.
- Reacciones alérgicas individuales.

Cuando reciba mi prescripción, se me puede informar específicamente de los efectos secundarios del tratamiento concreto prescrito y de la frecuencia de seguimiento clínico recomendada.

e) LIMITACIONES DEL MODELO ASINCRÓNICO: Reconozco las limitaciones del servicio:
- La evaluación se basa exclusivamente en la información que aporto.
- La calidad de la evaluación depende de la veracidad y precisión de mis respuestas.
- Este servicio NO sustituye a la atención médica urgente. Si experimento síntomas graves (dolor torácico, dificultad respiratoria, mareo intenso, urgencia psiquiátrica u otros), debo llamar al 112 o acudir a urgencias.
- Este servicio NO sustituye a un seguimiento dermatológico o tricoscópico presencial cuando este sea clínicamente recomendable.

2. DECLARACIONES DEL PACIENTE: 

Declaro que:
- La información que he facilitado en este formulario es veraz y completa a mi mejor entender.
- Soy mayor de 18 años.
- He podido formular las preguntas que he considerado necesarias en el campo abierto del formulario.
- Comprendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento mediante comunicación a team@nuagen.es, sin que ello afecte a la licitud del tratamiento basado en el consentimiento previo a su retirada.
- Entiendo que la revocación posterior a la prescripción no anula los efectos clínicos ya producidos por el tratamiento.

3. CONSENTIMIENTO:
Otorgo mi consentimiento expreso para:
□ Recibir la evaluación médica asincrónica descrita en este documento.
□ Recibir la prescripción electrónica del tratamiento que el médico considere apropiado, si procede.
□ El tratamiento de mis datos identificativos y de salud (Art. 9 RGPD) por parte de SALITUDINE S.L. y los encargados del tratamiento detallados en la Información sobre Protección de Datos.
□ El acceso a mi información clínica por parte del médico colegiado responsable de mi evaluación, sujeto a secreto profesional.
□ La comunicación de mi prescripción a la farmacia adherida al sistema de receta electrónica para su dispensación.

[Casilla independiente y opcional]
□ (Opcional) Acepto recibir comunicaciones comerciales de NUA[GEN] sobre productos y servicios de mi interés. Puedo revocar este consentimiento en cualquier momento.

[NOMBRE Y APELLIDOS] — [DNI/NIE/PASAPORTE] — [FIRMA ELECTRÓNICA] — [FECHA]